Онкоурологические и другие урологические заболевания

Как было сказано выше, на начальной стадии РПЖ не имеет выраженной клинической симптоматики, что существенно затрудняет его диагностику. Признаки нарушения оттока мочи одновременно из обеих почек с развитием почечной недостаточности или появление болей в костях могут свидетельствовать о распространенности процесса.

Регулярное определение уровня простат-специфического антигена (ПСА) крови у мужчин после 45-50 лет имеет важное значение в ранней диагностике РПЖ. ПСА – это белок, который выделяется предстательной железой и может определяться в крови в различных концентрациях. Условной границей нормы считается 4 нг/мл, но многие ведущие урологические клиники мира последние годы склонны снижать норму этого показателя до 2,5 нг/мл, вводя дополнительные понижающие коэффициенты для более молодых мужчин.

Тревогу должно вызвать не только высокое абсолютное значение ПСА, но и высокие темпы его годового прироста (более 0,75 нг/мл). Повышение уровня ПСА – не всегда доказательство наличия рака простаты. В 25% случаев повышение ПСА связано с другими причинами – наличием аденомы простаты, хроническим воспалением в предстательной железе и т.д. Так, уровень сывороточного ПСА может увеличиваться при различных манипуляциях с предстательной железой, такими как массаж, биопсия, инфекции, и даже после эякуляции накануне исследования.

«Золотой стандарт» диагностики рака простаты – комбинация пальцевого ректального исследования, трансректального ультразвукового исследования предстательной железы и анализа крови на содержание ПСА. При выявлении изменений при данных методах выполняется мультифокальная биопсия под контролем трансректального ультразвукового исследования. Это непродолжительная безболезненная манипуляция, в ходе которой специальным автоматическим устройством, введенным с ультразвуковым датчиком в прямую кишку, выполняется забор нескольких фрагментов ткани для гистологического исследования. Обычно она проводится амбулаторно (не требует госпитализации) и подразумевает выполнение 12 биопсийных вколов. В отдельных случаях (большой объем простаты, повторная биопсия и т.д.) может проводиться биопсия из большего количества точек.

После получения данных гистологического исследования определяется характеристика опухоли, иначе говоря, степень ее злокачественности. От нее зависят прогноз течения заболевания и выбор тактики лечения. Значение имеют и локализация опухоли в предстательной железе, и процент опухолевой ткани в биоптате, и поражение семенных пузырьков, и, конечно, прорастание опухоли за границу предстательной железы. Гистологическая градация осуществляется по шкале Глисона. Чем выше сумма Глисона, тем хуже прогноз.

Также в диагностике РПЖ применяются сканирование костей скелета (позволяет исключить наличие костных метастазов) – излюбленного места метастазирования РПЖ, магнитно-резонансная томография с контрастированием (МРТ) – дает дополнительную информацию о локализации опухоли в простате и возможном распространении опухоли за капсулу простаты, а также о состоянии регионарных лимфатических узлов. Компьютерная томография и ультразвуковое исследование имеют ограниченную ценность в диагностике РПЖ. Конечной задачей обследования является установка стадии заболевания. Ни один из методов диагностики, существующих в настоящее время, не способен сам по себе точно определить стадию РПЖ. Лишь совокупность всех данных позволяет с высокой вероятностью стадировать опухоль и сделать прогноз течения заболевания.

Широкое внедрение программ скрининга рака простаты, основанное на пальцевом ректальном исследовании и определении ПСА, привело к увеличению числа случаев выявления «локализованного РПЖ», причем задолго до его клинических проявлений (опухоль, ограниченная капсулой простаты и не распространяющаяся за ее пределы). На сегодняшний день существуют различные методы лечения этой формы заболевания, такие как динамическое наблюдение, радикальная простатэктомия, дистанционная лучевая терапия, брахитерапия (внедрение в ткань простаты радиоактивных зерен), криохирургия («замораживание» ткани простаты при помощи специальных методик), высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (HIFU – методика «нагревания ткани простаты»).

Выбор тактики зависит от возраста больного, сопутствующих заболеваний, клинической стадии болезни, распространения опухоли и ее гистологических характеристик. Очень важно составить прогноз течения заболевания, что возможно на основании накопленного во всем мире многолетнего опыта наблюдения и лечения больных раком простаты. Хотя диагноз РПЖ на сегодняшний день выставляется довольно часто, известно, что только у 25% больных непосредственной причиной смерти будет являться это заболевание.

Возраст больного – один из ключевых показателей при выборе оптимальной тактики лечения. Так, 75% больных младше 65 лет умирают от РПЖ при отсутствии надлежащего лечения. Также установлено, что 50% пациентов с локализованным высокодифференцированным РПЖ живут более 15 лет от момента установления диагноза, даже если активного лечения не проводится.

Подход к лечению больных РПЖ должен быть сугубо индивидуальным. Максимально радикальное лечение – хирургическое (радикальная простатэктомия) – подразумевает полное удаление простаты без вскрытия ее фасции единым блоком с семенными пузырьками. Если эта операция выполнена вовремя, с соблюдением всех онкологических принципов и по показаниям, то она позволяет полностью избавить больного от злокачественной опухоли и обеспечивает хороший прогноз для жизни.

Существует несколько методик выполнения операции: открытое вмешательство, в ходе которого радикальная простатэктомия осуществляется из разреза в надлонной области, роботическая простатэктомия, при которой используется высокотехнологичный роботический комплекс «Да Винчи», лапароскопическое вмешательство. Независимо от выбранной методики идея операции остается неизменной – выделение простаты без повреждения капсулы, отсечение ее от мочевого пузыря и мочеиспускательного канала и наложение соустья между пузырем и мочеиспускательным каналом. При необходимости выполняется удаление регионарных лимфатических узлов. Такая операция может быть рекомендована относительно молодым больным с ожидаемой продолжительностью жизни не менее 10–15 лет без тяжелых сопутствующих заболеваний. Несмотря на сопоставимые онкологические результаты, темпы восстановления после операции, сроки медицинской и социальной реабилитации больных во многом зависят именно от выбранной оперативной методики.

Радикальная операция, как и любое другое хирургическое вмешательство, имеет ряд осложнений, наиболее характерными из которых являются недержание мочи и эректильная дисфункция. Частота осложнений меньше ассоциирована с методикой выполнения операции, но определенно зависит от опыта хирурга и индивидуальных особенностей пациента. Несомненно, даже при развитии подобных осложнений существуют способы борьбы с ними, но оптимальным является профилактика их возникновения. Основополагающий элемент – определение показаний к операции, принципы которых описаны выше.

Второй по значимости фактор – соблюдение техники операции, имеющей много тонкостей и особенностей. Так, в зависимости от стадии процесса, локализации опухоли в простате и исходного уровня сексуальной активности у части больных операция может быть выполнена с сохранением нервов, ответственных за эректильную функцию.

Гормональная и химиотерапия в настоящее время большинством экспертов не одобрена для лечения локализованного рака простаты и должна быть зарезервирована для пациентов с распространенным онкологическим поражением. В таких случаях хороший результат может дать сочетанное лечение – комбинация медикаментозной и дистанционной лучевой терапии.

Известно, что лучевая терапия уже десятилетия используется для лечения онкологических заболеваний. За счет поражающего радиоактивного излучения опухолевые клетки теряют свою репродуктивную активность. Радиоактивное излучение проникает глубоко в ткани. Обычно подбирается индивидуальная доза облучения в зависимости от клинической стадии болезни.

Гормональная терапия – один из стандартов нехирургического лечения распространенного РПЖ. Простата – гормонально чувствительный орган, биохимические процессы в котором зависят от уровня тестостерона. Устранение влияния тестостерона на ткань простаты позволяет добиться гибели гормоночувствительных клеток, присутствующих в раковой опухоли.

Наряду с дистанционным лучевым воздействием в лечении локализованного РПЖ используется интерстициальная лучевая терапия или брахитерапия. Источники излучения, введенные непосредственно в опухоль, обеспечивают более локальное воздействие. Опыт подобного лечения в отдельных странах насчитывает более 20 лет. Брахитерапия применима у пациентов с относительно небольшими размерами простаты и невысокими значениями ПСА и обеспечивает хорошие результаты лечения.

Криотерапия представляет собой аблацию ткани путем локального воздействия очень низкой температуры и также показана пациентам с локализованным РПЖ. В 1996 г. Американская ассоциация урологов признала криоаблацию предстательной железы методом терапии локализованного РПЖ и перестала считать данную методику экспериментальной. В настоящее время криоаблация простаты представляет собой минимально инвазивный, высокоэффективный способ лечения РПЖ. Техника ее выполнения позволяет посредством введения в простату 12–20 криоигл добиться локального снижения температуры тканей ниже 40°С. При этой температуре целостность клеток нарушается, и опухоль разрушается. В дальнейшем на этом месте происходит процесс рубцевания.

Ограничения при выборе пациентов для криоаблации простаты похожи на таковые при брахитерапии – большой объем простаты и выход опухоли за границы простаты. Неоспоримыми преимуществами криоаблации и брахитерапии являются малая травматичность операции, низкий процент осложнений и меньшее количество ограничений по возрасту и общему терапевтическому статусу пациента.

Высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук, также относящийся к малотравматичным методам лечения, пока не одобрен мировой урологической общественностью ввиду малой продолжительности наблюдений и остается экспериментальным методом лечения РПЖ.

Важно помнить, что вопрос принятия решения о тактике лечения во многом зависит от выбора самого пациента и является результатом подробной беседы со специалистом, включающей тщательный анализ преимуществ и рисков того или иного метода лечения. В этой статье мы не преследовали цель дать исчерпывающие знания о принципах диагностики и лечения рака простаты – проблемы, которая является сложной и многогранной. Мы лишь пытались убедить в наличии современных возможностей лечения этого грозного заболевания. Рак простаты давно перестал быть приговором и является заболеванием, которое можно и должно лечить, добиваясь хороших результатов и продлевая пациентам жизнь зачастую на долгие-долгие годы.

Ультразвуковая диагностика и компьютерная томография (КТ) – основные методы диагностики опухоли почки. Выполнение мультиспиральной КТ и магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением в ангиографическом режиме позволяют определить месторасположение и возможный характер образования почки, а так же спланировать предстоящее оперативное лечение.

Методы лечения: на сегодняшний день во всем мире хирургический подход является единственным методом лечения больных с раком почки на разных стадиях заболевания. Оперативное вмешательство возможно в подавляющем большинстве случаев. При операции возможно удаление опухоли с сохранением почки или почка удаляется с опухолью, окружающей клетчаткой и мочеточником. Когда полное удаление опухоли невозможно, операция в любом случае позволяет уменьшить проявление симптомов, таких как присутствие крови, в моче, боли и дискомфорт в области почки. Противопоказаниями к операции могут стать большое распространение злокачественного процесса, когда опухоль прорастает в соседние органы и ткани, тяжелые сопутствующие заболевания, а так же преклонный возраст больного.

Важно помнить, что результат оперативного лечения зависит от своевременного обращения пациента к специалисту.

Регулярное диспансерное обследование позволяет выявлять Ваши заболевания в ранней стадии и снизить Ваши затраты на лечение.

Первым проявлением РМП чаще всего становится примесь крови в моче. Так бывает в 75% случаев. В большинстве случаев примесь крови не сопровождается никакими болевыми ощущениями, может быть длительной или кратковременной, интенсивной или едва заметной, но она всегда должна вызывать беспокойство и стать причиной немедленного обращения к врачу. Появление примеси крови в моче может повторяться через различные промежутки времени. Этот симптом не всегда свидетельствует о злокачественном поражении, а может быть следствием инфекции и развития цистита. По статистике, 75% всех впервые выявленных опухолей носят поверхностный характер и не проникают глубоко в стенку мочевого пузыря. При прогрессировании заболевания наблюдается возникновение других симптомов, таких как затрудненное болезненное мочеиспускание, к которому присоединяются болевые ощущения в нижних отделах живота, промежности, крестце и в паховых областях; императивные позывы к мочеиспусканию. Первоначально боли наблюдаются только при наполнении мочевого пузыря, а немного позднее становятся постоянными, изнуряющими. Степень прорастания опухоли стенки мочевого пузыря и интенсивность болевых ощущений имеют прямо пропорциональную зависимость.

Установление диагноза РМП с определением онкологической распространенности процесса и стадии заболевания предполагает проведение комплексного обследования, включающего в себя осмотр, пальпацию, проведение инструментальных и лабораторных методов исследования. Пальпируемое образование свидетельствует о распространенном проникающем поражении мочевого пузыря. К лабораторным методам исследования относятся: общий анализ мочи, бактериологический посев мочи, анализ на онкомаркеры (специальные антигены и РНК опухоли в моче и крови пациента), биохимический анализ крови. К инструментальным методам исследования относятся: УЗИ (ультразвуковое исследование) – наиболее доступный и информативный метод первичной диагностики, МРТ (магнитно-резонансная томография) и МСКТ (мультиспиральная компьютерная томография) с контрастированием, которые позволяют определить глубину поражения стенки мочевого пузыря и вовлечение регионарных лимфатических узлов, цистоскопия (осмотр мочевого пузыря с помощью эндоскопических инструментов) со взятие биопсийного материала для гистологического исследования с целью установки окончательного диагноза. Радиологическое исследование и рентгенграфия грудной клетки используется при подтвержденном диагнозе РМП для определения метастатического поражения костей скелета и легких.

Лечение включает различные оперативные вмешательства, лучевую и лекарственную терапию. Выбор оптимальной тактики ведения больного зависит от стадии заболевания. Подход к лечению РМП с признаками прорастания опухоли в мышечной слой мочевого пузыря и без таковых принципиально разный. В 75% случаев мышечный слой не поражен и прогноз лечения у таких пациентов более благоприятный. Стандартом лечения подобных опухолей при отсутствии метастазов является трансуретральная резекция (ТУР) зоны мочевого пузыря с опухолевым поражением с последующим проведением иммуно- или химиотерапии. Необходимость последующей терапии объясняется тем, что около 70-80% опухолей мочевого пузыря склонных к рецидивированию в течение последующих 5 лет после операции. Проведение специфического лечения заключается в периодическом введении препаратов в мочевой пузырь по определенной схеме, что позволяет снизить риск рецидивирования до 20-35%. Если опухоль проникает в мышечный слой, то внутрипузырная терапия не назначается. В этом случае может обсуждаться выполнение курса лучевой терапии или более радикальное оперативное вмешательство, направленное на полное удаление пораженного опухолью органа с последующим созданием мочевого пузыря из сегмента тонкой и толстой кишки. Прогноз лечения зависит от стадии процесса и характера проведенного лечения.

Раннее выявление и адекватное лечение РМП – залог успеха.

Опухоли яичек бывают доброкачественные и злокачественные.

Доброкачественные опухоли яичка встречаются достаточно редко. Злокачественные новообразования яичка составляют примерно 2% от всех онкологических заболеваний. Наиболее распространенная из них семинома - наблюдается у половины мужчин, страдающих раковым заболеванием яичка.

Наиболее частые причины, приводящие к развитию опухоли яичка, - крипторхизм (неопущение яичка в мошонку в детском возрасте), травмы яичка, микроволновое и ионизирующее излучение, некоторые эндокринологические заболевания.

У преимущественного числа страдающих данным недугом опухоль развивается безболезненно. Мужчины просто ощущают увеличенное уплотнение в мошонке. При этом пораженное яичко теряет свою чувствительность. У 10% больных отмечаются болевые ощущения в мошонке.

Основным диагностическим приемом, позволяющим заподозрить наличие опухоли, считается пальпация. Зона опухолевого поражения всегда более плотная, чем ткань противоположного яичка.

Для диагностики пораженного яичка применяются УЗИ яичка, брюшной полости и забрюшинного пространства. Среди лабораторных методов исследования важное клиническое значение имеет определение уровней опухолевых маркеров (раково-эмбрионального антигена, хорионического гонадотропина, альфа-фетопротеина и лактотдегидрогеназы). Основные методы диагностики распространения и метастазирования опухоли яичка являются МРТ и МСКТ.

Лечение опухоли яичка является комплексным и включает хирургическое лечение, лучевую и химиотерапию.

Прогноз при опухолях яичка зависит от вида опухоли, степени ее злокачественности, стадии заболевания. Комбинированное заболевание и полихимиотерапия позволяют добиться излечения в большинстве случаев, если заболевание выявлено в ранней стадии.

Новообразования мочеиспускательного канала могут быть доброкачественными и злокачественными.

К наиболее частым причинам возникновения рака мочеиспускательного канала (МИК) у мужчин относятся хронические воспалительные процессы, стриктуры и травмы МИК. У женщин риск появления новообразований повышается в климактерическом и постклимактерическом периодах и сопряжен с гормональными перестройками в организме.

На ранних стадиях заболевания уретры не имеют клинических проявлений. С прогрессией заболевания могут проявляться боли, учащенное или затрудненное мочеиспускание. Гематурия (примесь крови в моче) является важным симптомом заболевания.

У девочек и женщин диагностика новообразований уретры не представляет больших трудностей и выполняется во время осмотра гинекологом. У мужчин диагностика новообразований МИК начинается с осмотра наружного отверстия уретры и проведения рентгенконтрастных и эндоскопических исследований при которых можно выявить данные образования и взять материал для гистологического исследования.

Полипы задней стенки МИК у женщин удаляются хирургически. У мужчин лечение опухолей МИК малых размеров на ранней стадии заключается в эндоскопическом удалении или лазерной коагуляции опухоли.

При доброкачественных опухолях МИК прогноз благоприятный. Злокачественные опухоли уретры рано дают метастазы. Благоприятный исход заболевания зависит от своевременной диагностики и масштабности проводимого лечения.