Статьи по теме

Ультразвуковая диагностика опухолей кожи в планировании объема хирургического вмешательства

В последние годы в мире отмечается стремительный рост заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи, которые по частоте уступают только раку желудка и раку лёгкого.

В структуре злокачественных новообразований кожи на меланому приходится около 10%, причем заболеваемость этой опухолью увеличивается в 2 раза каждые 10-15 лет в первую очередь за счет лиц молодого трудоспособного возраста.

Основными прогностическими факторами при меланоме кожи являются толщина первичной опухоли по Бреслоу и уровень инвазии по Силвен и Кларку, а также состояние регионарных лимфатических узлов как зоны возможного метастазирования.  

Хирургический метод является основным в лечении первичной меланомы кожи. С целью снижения вероятности метастазирования объем иссечения определяется толщиной опухоли, которую по общепринятой методике определяют после удаления при гистологическом исследовании. Как следствие, либо возникает необходимость выполнения реэксцизии в соответствии со значением индекса Бреслоу, либо, во избежание повторной операции, планируется заведомо избыточный объем иссечения.

Сопоставлены результаты ультразвукового и гистологического исследований 63 пигментных образований у пациентов в возрасте от 20 до 90 лет с подозрением на меланому кожи.

При исследовании применяли в качестве акустического окна наполненное гелем колечко вместо стандартной гелевой насадки на датчик, что приводит к улучшению визуализации, исключает сдавливание и искажение в измерениях и без того часто крайне тонкого образования.

Эпидермис при УЗИ визуализируется в виде узкой гиперэхогенной полоски. Минимальная толщина эпидермиса отмечается на внутренней поверхности плеча и бедра, максимальная (до 1мм) – в области крупных суставов и верхней части спины.

Дерма выглядит полоской повышенной или средней эхогенности однородной структуры толщиной максимально до 4,0 мм также в зависимости от зоны исследования. Сосуды в дерме и эпидермисе на неизмененных участках кожи не визуализируются. Отчетливо дифференцировать слои дермы ни в режиме серой шкалы, ни при эластографии не удавалось.

Подкожно-жировая клетчатка представляет собой зону пониженной эхогенности с тонкими гиперэхогенными перегородками, в которых находятся коллагеновые волокна, кровеносные и лимфатические сосуды и нервы, между перегородками определяется жировая ткань в виде долек.

Морфологически исследованные пигментные образования оказались в 31 наблюдении - базалиомой, в 19 – меланомой, в 8 - раком кожи, в 5 – пигментным невусом.

Толщина опухолевых образований, измеренная при УЗИ, совпала с гистометрическими результатами в интервале до 30 дней между исследованиями с точностью до 0,1 мм.

Эхографическая картина базалиомы, рака кожи, меланомы и пигментного невуса схожа, их характеризует низкая эхогенность и отсутствие дополнительных акустических эффектов – теней или дистального усиления.

Базалиома чаще визуализировалась как образование несколько неправильной формы. Кровоток был выражен в разной степени от единичных питающих сосудов преимущественно с венозным спектром, до богатой смешанной васкуляризации. При эластографии базалиома окрашивалась мозаично.

Рак кожи также чаще имел неправильную форму, умеренно неоднородную структуру. Кровоток - от единичных питающих сосудов до выраженного сосудистого рисунка. Эластографическая картина при раке кожи чаще была мозаичной с преобладанием цветов, характерных для жесткой ткани.

Пигментный невус, как и меланома, чаще имел веретенообразную форму, однородную структуру, разную степень васкуляризации: от полностью аваскулярных до гиперваскулярных. При эластографии образования окрашивались в цвета, характерные для эластичных тканей.

Меланома отличалась несколько более ровным контуром, однородной структурой.

Тонкими зелеными стрелками на рисунке обозначен дополнительный плоский фрагмент опухоли. При эластографии первичная опухоль окрашивалась трехслойно как киста, при достаточном объеме – концентрическими кругами. Снимок в режиме эластографии сделан без применения колечка, наполненного гелем: видно, что датчик, прикасаясь к поверхности меланомы, деформирует ее, что подтверждает высокую сжимаемость, эластичность образования.

Кровоток в меланоме чаще был интенсивным, но встречались и слабо васкуляризированные образования.

При уровне инвазии по Силвену и Кларку 1-2 контуры образований были ровными, при уровне инвазии 3, 4 и 5 контуры чаще были нечеткими и неровными.

Лишь в одном случае визуализировались слабые боковые тени. Общий вид опухоли на рисунке напоминает гриб, где поверхностный фрагмент выглядит как шляпка, а инвазия всех слоев дермы с выходом в подкожно-жировую клетчатку – как ножка.

Метастаз меланомы в мягкие ткани лопаточной области локализовался в дерме и подкожно-жировой клетчатке в виде сливающихся гипоэхогенных зон неправильной с богатой хаотической сосудистой сетью и окрашивался при эластографии в отличие от первичной опухоли с преобладанием цвета, соответствующего высокой жесткости.

Метастаз меланомы в аксиллярном лимфатическом узле визуализировался  в виде локального утолщения коры до 5 мм низкой эхогенности с наличием богатой хаотической васкуляризации.

Высокая корреляция между гистометрическими и ультразвуковыми измерениями индекса Бреслоу диктует необходимость включения ультразвукового исследования кожи и регионарных лимфатических узлов в обязательный комплекс предоперационной диагностики при опухолях кожи независимо от частоты имеющихся датчиков, так как позволяет хирургу планировать объем иссечения.