Возрастные изменения у мужчин

Возрастные изменения у мужчин или возрастной гипогонадизм

Андрогендефицитные состояния могут наблюдаться у мужчин уже после 30 лет. Сроки их возникновения сильно варьируют. Что определяет время возникновения андрогендефицита и метаболического синдрома — генетическая детерминация, факторы окружающей среды или их сочетание, остается загадкой. По некоторым данным, статистически достоверное снижение тестостерона в сыворотке крови отмечается у 30% здоровых мужчин в возрасте от 25 до 75 лет. 

Под возрастным гипогонадизмом понимают клинический и биохимический синдром, связанный со старением и характеризующийся дефицитом сывороточного тестостерона и типичными симптомами, к которым относятся тревога, раздражительность, нарушения сна, депрессия, потливость, снижение либидо, сексуальной активности, силы эрекции и мышечной силы, повышение доли висцерального жира, снижение плотности костной ткани, снижение роста волос.

Это состояние может приводить к значительному ухудшению качества жизни и поражать функции различных органов и систем организма. Комплекс симптомов, присущих пожилому возрасту (ухудшение сна, снижение способности к концентрации, снижение тонуса и толщины кожи, увеличение количества жировой ткани, снижение мышечной массы и силы, уменьшение жизненной энергии, ухудшение когнитивных функций, памяти), может быть обусловлен недостатком этого гормона. Однако установить диагноз возрастного гипогонадизма, основываясь исключительно на жалобах стареющего мужчины, нельзя.

Возрастное снижение экскреции тестостерона — естественный процесс у мужчин. Уровень свободного тестостерона начинает снижаться с 35 лет на 1,2% в год, а общего – на 0,4—1% в год. Уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ) повышается ежегодно на 1,3%. При этом 20—30% 50-70-летних мужчин имеют уровень тестостерона ниже, чем нижний порог нормы у молодых (20-30 лет). Однако, несмотря на снижение уровня тестостерона у большинства мужчин, он не доходит до показателей истинного гипогонадизма (менее 12 нмоль/л), поэтому принята формулировка «возрастной андрогендефицит», указывающая на значительное снижение уровня гормона по сравнению с таковым у данного пациента в молодом возрасте.

Развитию возрастного гипогонадизма могут способствовать некоторые сопутствующие заболевания (цирроз печени, почечная недостаточность, сахарный диабет, ревматоидный артрит, заболевания сердечно-сосудистой системы, СПИД) и состояния (низкая физическая активность, ожирение, нарушения питания, голодание, депрессия, перенесенные операции и наркозы). Кроме того, уровень тестостерона в сыворотке крови снижает прием некоторых лекарств: анаболических стероидов, кортикостероидов, спиронолактона, циметидина, фенитоина, опиатов и препаратов нейролептического действия.

Диагностика

Трудности в установлении диагноза возрастного андрогендефицита (ВАД) у мужчин связаны с отсутствием четких диагностических критериев. Обычно объектом исследования становятся пациенты с симптомами и признаками возрастного гипогонадизма, а также мужчины с эректильной дисфункцией (ЭД) и снижением либидо. Однако помимо больных с типичными клиническими признаками возрастного андрогендефицита гормональному скринингу должны подлежать пациенты с ЭД  и снижением либидо, необъяснимым снижением физической активности, остеопорозом, системными заболеваниями (СД 2-го типа, ИБС), гинекомастией, ожирением, признаками метаболического синдрома, а также при злоупотреблении алкоголем.

Обследование больного при возрастном андрогендефиците включает следующие этапы:

1.         Сбор анамнеза: оценка жалоб больного с учетом причинной роли андрогендефицитных состояний, наличие сопутствующих заболеваний, которые могли стать причиной ВАД, перенесенные ранее операции и травмы (в первую очередь ЧМТ).

2.         Клинический осмотр. Оцениваются основные объективные клинические симптомы ВАД: снижение тургора кожи, атония кожи, дряблость мышц, увеличение количества висцерального и абдоминального жира, дряблость и уменьшение размеров яичек, увеличение грудных желез (гинекомастия), уменьшение оволосения на туловище, конечностях и лобке, вес, рост, индекс массы тела, объем талии, объем бедер, отношение объема бедер к объему талии, профиль артериального давления, пальцевое ректальное исследование простаты.

3.         Анкетирование больных. Позволяет оценить степень ВАД уже на начальных этапах общения с пациентом. Общепризнанными анкетами являются шкала симптомов старения мужчины (Ageing Male Score (AMS)), шкала оценки степени андрогендефицита, международная шкала оценки эректильной функции (ISEF), шкала депрессии Бека.

4.         Лабораторное обследование: общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, гематокрит); биохимический анализ крови (сывороточная глюкоза крови, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, коэффициент атерогенности); анализ крови на простатспецифический антиген (PSA).

5.         Инструментальное обследование. УЗИ предстательной железы: размеры, объем, структура, контуры; УЗ-допплерография кавернозных тел полового члена при эректильной дисфункции; УЗИ яичек (размеры и объем); денситометрия костной ткани. При повышении PSA, патологических изменениях при пальцевом ректальном исследовании и УЗИ простаты – мультифокальная биопсия простаты.

6.         Гормональное обследование. Имеет важнейшее значение для диагностики ВАД. Уровни тестостерона в сыворотке крови значительно варьируют. По данным Boyce et al. (2004), у мужчин после 40 лет уровень общего тестостерона может колебаться в пределах 7,4—24,1 нмоль/л, поэтому возникает проблема биохимической диагностики андрогендефицита. Обычно исследованию подлежит утренняя порция крови, так как уровень тестостерона подвержен циркадным колебаниям (до 35% в течение дня). У мужчин старше 60 лет циркадные ритмы существенно нарушены, поэтому строго соблюдать это правило нет необходимости. Идеальным было бы измерение нескольких образцов, так как тестостерон секретируется пульсами, но на практике это применяется крайне редко из-за трудоемкости процедуры. При явном дефиците тестостерона обязательно исследование уровня ЛГ, так как вследствие патологии гипоталамо-гипофизарной системы возможна органическая природа гипогонадизма. При идеальном гормональном обследовании специалисту, занимающемуся лечением мужчин с ВАД, необходимо знать уровни общего тестостерона, свободного тестостерона, ГСПС, эстрадиола, ЛГ, ФСГ, ДЭА-С, ТТГ, тироксина, инсулина, лептина, мелатонина сульфата, С-пептида. Однако, учитывая сложности и дороговизну полного гормонального обследования, из названных гормонов принципиальными для установления диагноза возрастного андрогендефицита и его коррекции являются уровни общего тестостерона, свободного (расчетного) тестостерона, ГСПС, эстрадиола и ЛГ.

Лечение

При подтверждении возрастного андрогендефицита следует назначить корригирующее лечение. Патогенетическим лечением ВАД является терапия, направленная на повышение содержания андрогенов в сыворотке крови. Можно выделить два подхода к такому лечению: заместительная терапия экзогенными андрогенами или терапия хорионическим гонадотропином (ХГ), стимулирующая синтез собственного (эндогенного) тестостерона. Назначение ХГ особенно оправдано у тех больных, у которых доказана причинная роль гипоталамо-гипофизарной системы в патогенезе возрастного андрогендефицита.

Назначение гормонзаместительной терапии при возрастном андрогендефиците может привести к позитивным эффектам, нивелирующим характерные симптомы гипогонадизма: со стороны костной ткани — увеличение ее плотности, жировой ткани — уменьшение доли висцерального жира, мышечной ткани — увеличение мышечной массы и силы; со стороны сексуальной функции — усиление либидо, эрекции, увеличение объема эякулята (особенно если их снижение обусловлено андрогендефицитом). Наблюдается улучшение общего состояния организма (снижение слабости, утомляемости, депрессии). Восполнение возрастного дефицита андрогенов оказывает позитивное влияние на компоненты метаболического синдрома и сердечно-сосудистую систему: повышение чувствительности к инсулину, снижение уровня атерогенных липидов, усиление коронарного кровотока, активация фибринолиза.

В настоящее время абсолютными противопоказаниями для назначения заместительной терапии андрогенами являются рак простаты и грудной железы. Однако ряд авторов выделяет дополнительные противопоказания — доброкачественная гиперплазия простаты с выраженной инфравезикальной обструкцией, пролактинома, полицитемия. К относительным противопоказаниям относят нарушения сна в виде синдрома ночного апноэ, декомпенсированную ИБС, сердечную недостаточность, отеки, дислипидемию, обструктивные бронхолегочные заболевания. Возраст не является лимитирующим фактором для начала ГЗТ.

На современном фармацевтическом рынке имеется большое количество андрогенных препаратов для заместительной терапии. При клинической характеристике препаратов данной группы большее значение имеют такие свойства, как способ введения, длительность действия, выраженность эффекта, стабильность физиологической концентрации в сыворотке крови и отсутствие супрафизиологических концентраций, а также удобство использования.

Врачи-урологи нашего центра совместно с другими врачами проведут качественную диагностику состояния вашего мужского организма и подберут лечение, которое позволит улучшить ваше качество жизни и снова почувствовать себя мужчиной.