Статьи по теме

Краниовертебральная дисфункция в практике мануального терапевта

Краниовертебральная дисфункция (КВД) является одной из главных причин развития цервикалгии и цервикогенной головной боли (ЦГБ), которая возникает на фоне нарушения биомеханики позвоночника, миофасциальной дисфункции с формированием локального мышечного спазма и триггерных точек и занимает ведущее положение в структуре самых частых причин нетрудоспособности. По данным за 2017 г., 70% пациентов с болевым синдромом в шейном отделе позвоночника одновременно испытывают головную боль, но лишь в 18% случаев она рассматривается как следствие боли в шее. В то же время некоторые авторы указывают, что 15–20% пациентов с хронической головной болью имеют цервикогенный характер боли. Изолированная боль в шее — частое явление. Периодически жалобы на боли в шейном отделе позвоночника предъявляют 40–70% взрослых людей в популяции.

Анатомические особенности кранио-вертебральной области

Черепно-позвоночное сочленение наиболее развиты у человека в связи с прямохождением и подъемом головы. Краниоцервикальный сегмент отличается наибольшим объёмом движений в шейном отделе позвоночника, что связано с особенностями строения атланто-аксиального сустава или нижнего сустава головы (по В.П. Воробьеву). В шейно-затылочной области имеются два двигательных сегмента: атланто-окципитальный (С0-C1), или верхний сустав головы и атланто-аксиальный (C1-С2), или нижний сустав головы. Вместе они образуют шейно-затылочный двигательный сегмент (ШЗДС), в котором происходит до 90% полезного объема движений головы, в том числе ротационных. Позвонки краниовертебральной зоны также обеспечивают защиту спинного мозга и являются мощной рефлексогенной зоной.

Атланто-окципитальный сустав образован двумя мыщелками затылочной кости, и вогнутыми верхними суставными ямками атланта. Обе пары сочленовных поверхностей заключены в отдельные суставные капсулы, но совершают движение одновременно, образуя единый комбинированный сустав. В суставе происходит движение вокруг двух осей: фронтальной и сагиттальной. Вокруг первой из них совершаются кивательные движения, т.е. сгибание и разгибание головы вперед и назад (выражение согласия), а вокруг второй оси — наклоны головы вправо и влево. Сагиттальная ось своим передним концом стоит несколько выше, чем задним. Благодаря такому косому положению оси одновременно с боковым наклоном головы происходит обыкновенно небольшой поворот ее в противоположную сторону.

Атланто-аксиальный сустав состоит из трех компонентов - два латеральных сустава, образованы нижними суставными ямками атланта и соприкасающимися с ними верхними суставными ямками осевого позвонка, составляя комбинированное сочленение. Находящийся посередине зуб, dens axis, соединен с передней дугой атланта и поперечной связкой, натянутой между внутренними поверхностями латеральных масс атланта. Зуб охватывается костно-фиброзным кольцом, образованным передней дугой атланта и поперечной связкой, вследствие чего возникает цилиндрический вращательный сустав. От краев поперечной связки отходят два фиброзных пучка: один кверху, к передней окружности большого отверстия затылочной кости, а другой книзу, к задней поверхности тела осевого позвонка. Эти два пучка вместе с поперечной связкой образуют крестообразную связку, lig. cruciforme atlantis. Эта связка имеет огромное функциональное значение: как уже отмечалось, она, с одной стороны, является суставной поверхностью для зуба и направляет его движения, а с другой - удерживает его от вывиха, могущего повредить спинной и близлежащий около большого отверстия затылочной кости продолговатый мозг, что ведет к смерти.

Вспомогательными связками служат lig. apicis dentis, идущая от верхушки зуба, и ligg. alaria - от его боковых поверхностей к затылочной кости. В атланто-аксиальном суставе происходит единственный род движения — вращение головы вокруг вертикальной оси (поворот вправо и влево, выражение несогласия), проходящей через зуб осевого позвонка, причем голова движется вокруг отростка вместе с атлантом (цилиндрический сустав). Одновременно происходят движения в суставах между атлантом и осевым позвонком. Верхушка зуба во время вращательного движения удерживается в своем положении вышеупомянутыми ligg. alaria, которые регулируют движение и предохраняют таким образом от сотрясений лежащий по соседству спинной мозг.

Этиопатогенез краниовертебральных дисфункций

Патологические состояния кранио-веретебральной области, приводящие к ее дисфункции можно разделить на две группы – врожденные и приобретенные. К врожденным аномалиям кранио-вертебральной области относятся из наиболее распространенных – аплазия или гипоплазия задней дуги атланта, аномалии развития зубовидного отростка 2-го шейного поз-ка, платибазия — уплощение основания черепа, аномалия Киммерле-наличие в структуре первого шейного позвонка дополнительной костной дужки, ограничивающей движения позвоночной артерии и вызывающей синдром ее сдавления. В 26% случаев причиной цервикогенной головной боли являются врождённые аномалии краниовертебральной области, одна из самых частых — аномалия Арнольда-Киари, характеризующаяся опущением миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие.

По данным многих авторов клинические проявления врожденных аномалий кранио-вертебрального перехода в основном проявляются в 20-40 лет. Провоцирующим фактором начала заболевания являются — перенесенные инфекции верхних дыхательных путей с сильным кашлем, незначительные черепно-мозговые травмы, травмы шейного отдела поз-ка, профессиональные нагрузки на кранио-вертебральную область, стрессовые ситуации.

К приобретенным нарушениям краниовертебрального сочленения относятся:

1. Патология большого затылочного отверстия вследствие деформирующего остеита (болезни Педжета), рахита, ревматоидного артрита, остеопороза.
2. Атланто-аксиальная нестабильность вследствие травм позвоночника в шейном отделе или черепно-мозговой травмы (ДТП, падения и ныряния), в том числе родовых травм новорожденных, остеомиелит, опухолевые процессы в кранио-вертебральной области, туберкулез, сифилис.

КВД и вызванная ею головная боль на фоне длительной работы за компьютером, повторяющихся наклонах шеи, нарушения осанки или комбинации этих факторов встречается достаточно часто. У части пациентов с постепенным наступлением боли в шее причиной симптомов являются дегенеративные изменения в позвоночнике. Внезапное начало боли в шее и голове часто связано с острой травмой при контактных видах спорта, дорожно-транспортных происшествиях, занятиях тяжелой атлетикой, при резких наклонах вперед или вбок, скручивании шеи или комбинации этих движений. Кроме того, при наличии повреждения связочного аппарата боль в шее и голове может возникать даже после чихания из-за сильного адаптивного мышечного спазма. Также одной из наиболее распространенных причин острой боли в шее с иррадиацией в голову, плечо, руку, предплечье является грыжа диска, подвывих фасеточных суставов.

Биомеханика краниовертебральных дисфункций

Нарушение краниовертебральной биомеханики приводит к появлению спазма мышц головы и шейного отдела позвоночника, экстравертебральных мышц, контрактурам этих мышц, возникновению в них латентных триггерных точек (мышечных, фасциальных, мышечно-связочных, связочно-костных), регионарному дисбалансу мышц. Развиваются функциональные мышечные, фасциальные, мышечно-связочные, дуральные краниовертебральные блоки C0-CI, CI-CII, возникают ирритативно-рефлекторные синдромы:

1. Мышечно-тонические (спазм мышц, боль);
2. Миофасциальные (мышечный спазм, образование в напряженных мышцах болезненных мышечных уплотнений, активных или латентных триггерных точек);
3. Болевые, так как появляются и нарастают очаги патологической ноцицептивной импульсации.

В результате формируются следующие клинические синдромы: цервикокраниалгия, цервикалгия, цервикобрахиалгия, цервикопекталгия (два последних возникают при патологии в нижнешейном отделе позвоночника)

Краниовертебральная область, в частности уровень C0-CI-CII, является стратегической зоной в силу анатомических мышечных связей. Например, снижение тонуса пояснично-подвздошных мышц связано с наличием функционального блока С0-С1, функциональная блокада краниовертебральной области может сопровождаться вторичными блокадами крестцово-подвздошного сочленения. Рестрикции окципитального перехода могут привести к болевому синдрому, общему мышечному гипертонусу, нарушению ликвородинамики. При блокаде краниовертебрального перехода с ограничением движений атланта наблюдаются вестибулярная дисфункция, вторичные блокады удаленных сегментов, синдром скрученного таза.

Клинические проявления дисфункции краниовертебрального сочленения

Облигатным симптомом КВД является головная боль. Пациенты предъявляют жалобы преимущественно на одностороннюю головную боль, часто возникающую после сна. Движения головой, особенно вниз, провоцируют боль. Головная боль с преимущественной локализацией в затылочной области с распространением вниз на надплечья, по характеру — монотонная, сжимающая, усиливающаяся при эмоциональных нагрузках, либо пульсирующая острая с иррадиацией ретробульбарно и ощущением выдавливания глазных яблок. Усиливается при кашле, чихании, смехе по типу тригеминальной невралгии, мигрени. Часто сопровождается пастозностью лица, как правило в утренние часы.

В зависимости от вовлеченных структур центральной нервной системы в основном как проявление синдрома позвоночной артерии- отмечаются следующие симптомы — пошатывание при ходьбе, затрудненное глотание, слабость в конечностях, нечёткость зрения, мелькание мушек перед глазами, синкопальные состояния. При краниовертебральной дисфункции могут наблюдаться головокружение, чаще несистемное, снижение слуха, тугоухость. Одним из основных синдромов является потеря равновесия при внезапном изменении положения головы, особенно при переходе из положения лежа в положение стоя (напоминает вестибулярную атаксию).

Особенности диагностики краниовертебральных дисфункций

Обследование включает клинико-неврологическое, вертеброневрологическое, мануальное, остеопатическое и параклиническое исследования, что позволяет определить выраженность нарушений вертебродинамики, определить тип патобиомеханических и патобиокинематических расстройств, выявить неоптимальный двигательный стереотип, постуральный дисбаланс мышц, гипермобильность, нестабильность, функциональные блокады ПДС, рефлекторные синдромы и уточнить клинический диагноз.

Мануальное обследование, тестирование включает визуальную диагностику, анализ объема активных и пассивных движений мышц, объема пассивных движений в краниовертебральной области, суставную игру, пальпацию, выявление триггерных точек.

Визуальная диагностика позволяет:

• Определить статико-динамическую дисфункцию позвоночника,
• Выявить неоптимальность статики, смещение проекции общего центра тяжести относительно срединного отвеса вперед, назад и в стороны с учетом расстояния между стопами;
• Оценить положения головы в пространстве и определить регионарный постуральный дисбаланс мышц.
• Выявить миоадаптивные синдромы (изменения двигательного стереотипа) — при изменении позы в пораженной части позвоночника, другие его отделы компенсаторно меняют свое расположение.
• Определить неоптимальный динамичный стереотип, атипичный моторный паттерн (оцениваются одновременность и плавность движений, достаточный объем, отсутствие дополнительных движений в соседних регионах); опережающее или запаздывающее включение моторного паттерна.

Определение объема активных движений дает информацию об активном сокращении или об ограничении сократительной способности мышц шеи активными триггерными точками. При анализе объема пассивных движений в краниовертебральной области, суставной игры устанавливается способность мышц к удлинению и наличие патобиомеханически значимых функциональных блоков позвоночно-двигательных сегментов (ПДС). Отсутствие участия исследуемого позвонка в динамике (в движении, провоцирующем боль) и наличие «остановленного движения» в 3 плоскостях в статике свидетельствуют в пользу наличия патобиомеханически значимого функционального блока ПДС, нарушающего динамику исследуемого отдела позвоночника.

Определение чувствительности перикраниальных мышц выявляется пальпацией и легкими вращательными движениями вторым и третьим пальцами кисти, а также при надавливании, что позволяет обнаружить напряжение и мышечную болезненность. Главный шаг — распознать с помощью пальпации напряженный мышечный узел и уплотнение пучка мышечных волокон, характерных для триггерных точек. Для выявления миофасциальных триггерных точек (МТТ) используют три вида пальпации:

1. Поверхностную (проводят кончиком пальца, чтобы вызвать подвижность подкожной клетчатки при соскальзывании кожи больного над мышечными волокнами);
2. Щипковую (путем захвата брюшка мышцы между большим пальцем и остальными пальцами кисти), при которой часто выявляется локальная судорожная реакция;
3. Глубокую, когда выявляется, например, «симптом прыжка».

Таким образом выявляются плотные болезненные мышечные тяжи, активные (АТТ) и латентные (ЛТТ) триггерные точки: мышечные, фасциальные, мышечно-связочные, связочно-костные и капсулярные. ЛТТ, как и АТТ, могут вызывать повышение мышечного тонуса, мышечное напряжение, укорочение мышцы, сопротивление процессу растягивания мышцы, что характеризуется уменьшением ее подвижности, значительным нарушением двигательной функции, развитием атипичного моторного паттерна. Нарушение двигательных функций, вызываемое триггерной точкой, включает в себя спазм других мышц, ослабление функции пораженных мышц, нарушение их координации. Триггерная точка способна вызывать угнетение нормальной функции мышцы. Мышца с МТТ обладает повышенной чувствительностью, замедленной релаксацией и повышенной утомляемостью. Активная ключевая триггерная точка в одной мышце может усиливать активную сателлитную триггерную точку в другой мышце. МТТ ведут к перегрузке других мышц и распространению патологического процесса от одной мышцы к другой. Миофасциальный синдром, связанный с атланто-аксиальным суставом, — это синдром нижней косой мышцы головы. Триггерные точки в этой мышце укорачивают ее и ограничивают поворот головы в противоположную сторону . При поражении подзатылочных мышц выявляется ограничение подвижности головы в сторону, противоположную пораженным глубоким мышцам шеи (нижняя косая мышца головы и, возможно, большая прямая задняя мышца головы), которые укорочены вследствие МТТ. В клинике наблюдаются локальный мышечный спазм, боль в задней шейной области, миогелоидные уплотнения в верхней порции трапециевидной, полуостистых, надчерепных, ременных и подзатылочных мышц. Объективными признаками функциональной патологии краниовертебральной зоны являются МТТ — в верхней трети грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, в разгибателях головы и шеи, в местах прикрепления к костям затылка, атланта и аксиса. МТТ формируются в сегментарных мышцах (ротаторы, многораздельные и межпоперечные мышцы), а затем — в отдельных мышцах, миотомах.

Оценка болевого синдрома в шее и голове проводится по визуально – аналоговой шкале боли в шее, болевой шкале LANNS, опросник по боли, краткая форма Мак-Гилловского болевого опросника, индекс ограничения жизнедеятельности из-за боли в шее, опросник Освестри

Параклиническое обследование также включает: рентгенографию шейного отдела позвоночника, с проведением функциональных проб, рентгенограмму черепа и краниовертебрального перехода, рентгенограмму атланто-окципитального сочленения и положение зуба С2 через рот, магнитно-резонансную томографию позвоночника и спинномозговых структур. Рентгенологическое исследование позволяет разделить функциональные блоки, нарушающие динамику региона (преимущественно суставные блоки), и статику (преимущественно мышечные блоки). Определяемый при рентгенографии артроз атланто-затылочного и атланто-аксиального сочленений приводит к ограничению подвижности в суставах, фасциях влияет на тонус мышечной ткани, что приводит к перегрузке соответствующих суставов.

К дополнительным методам обследования относятся консультация офтальмолога с офтальмоскопией (глазное дно), отоневролога с аудиометрией, при синдроме позвоночной артерии – РЭГ с функциональными пробами, транскраниальная доплерография, дуплексное исследование экстракраниальных сосудов.

Принципы мануальной терапии краниовертебральных дисфункций

Мануальная терапия показана при функциональных нарушениях подвижности в суставах и мягких тканях краниовертебрального перехода. У пациентов с выявленными аномалиями кранио -вертебральной области (КВО) при наличии очаговой неврологической симптоматики, нестабильной клинической картиной с частыми рецидивами проведение мануальной терапии абсолютно противопоказано. Аномалии КВО подразумевают органическую составляющую ограничения. В случае повышенной подвижности в суставе с болезненной реакцией периартикулярных тканей, речь идет об органической нестабильности, что подразумевает отказ от использования артикуляционных и манипуляционных техник. Использования мягкотканных, рефректорных, мышечно-энергетических, терапевтических техник показано если приводят к стабилизации данной области, повышают возможности данной области к восстановлению, если при выполнении терапевтических техник учитывается направление и вид нарушения в кранио-вертебральной области и влияние их на невральные структуры, предварительно прогнозируется возможный потенциал роста поражения после проводимого лечения.

Относительным противопоказанием для мануальной терапии КВО является бессимптомные аномалии КВО и шейного отдела позвоночника (аномалии Киммерли, Арнольда-Киари), анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), грыжа межпозвонкового диска в шейном отделе поз-ка в остром периоде заболевания с выраженным болевым синдромом, декомпенсация болезней внутренних органов, злокачественные новообразования, остеопороз.

Виды лечения

Наблюдение субклинических форм аномалий КВО без или с минимальными жалобами и стабильными, незначительными клиническими проявлениями осуществляется неврологом, мануальным терапевтом и реабилитологом. Наличие и прогрессирование неврологической симптоматики с нестабильностью или компрессией позвоночного канала является абсолютным показанием к нейрохирургическому вмешательству.

Традиционным лечением краниовертебральных дисфункций являются – НПВС, местные анестетики в виде инъекций и пластырей, кортикостероиды в виде местных инъекций в область триггерных точек, анальгетики и мышечные релаксанты, ноотропные и хондропротекторы, нейротрофические вазоактивные препараты. Применяются также мануальная терапия, ЛФК, массаж, бальнеотерапевтические методы, магнитотерапия, электрофорез с новокаином и гидрокортизоном, лечебный ультразвук и лазеролечение, ИРТ, ударно-волновая терапия, кинезиотейпирование области шеи и верхнего плечевого пояса.

В мануальной терапии краниовертебральных дисфункций используется принцип взаимозависимости, который подразумевает , что любые структурные дисбалансы, возникающие в какой- либо части нашего тела, например напряжение в области таза, ног, позвоночника, верхней апертуры грудной клетки благодаря обширным связям посредством кожи, мышц, фасций и т.д – имеют тенденцию отражаться в виде нарушений в подзатылочной области. При нарушении баланса тела, всегда реагирует верхний шейный отдел и кранио-вертебральный переход, приводя к вынужденному положению головы. Эта адаптация, происходящая в подзатылочной области, выражается в сублюксациях и напряжениях в мышцах головы и шеи.

Основные приемы, применяемые в лечении краниовертебральных дисфункций:

1. Техники мягкотканной мобилизации (разминание, растяжение, ритмическая тракция, ингибиция, вибрация), растяжение и массаж трапециевидной и задних шейных мышц, неспецифическая ротационная мышечная мобилизация, растяжение и массаж подзатылочных мышц, тракционная мобилизация паравертебральных мышц, ингибиция подзатылочных мышц, растяжение латеральной и задней групп мышц шеи, мягкотканная мобилизация плечевого сустава и лопатки.
2. Мышечно-энергетические техники (постизометрическая релаксация мыщц — ПИРм) — ПИР ротаторов шеи, верхней и нижней порций трапециевидной мышцы, малой грудной мышцы, нижней косой мышцы головы, надостной и подостной мышцы, коротких разгибателей головы, подлопаточной мышцы, дельтовидной и большой грудной мышцы.
3. Техники суставной мобилизации и артикуляции — мобилизация на боковой наклон – кив С0-С1, мобилизация на сгибание — предкив С0-С1, мобилизация на разгибание — закив С0-С1, мобилизация на боковой наклон в средне и нижне-шейном отделе позвоночника, мобилизация плечевого сустава при ограничении внутреннего вращения, мобилизация плечевого сустава вентральным смещением латерального угла лопатки против головки плеча.
4. Специфические манипуляционные (трастовые) техники — толчковые, высокоскоростные, низкоамплитудные — манипуляция на атланто-окципитальном сочленении на тракцию, манипуляция на боковой наклон в цервико-торакальном переходе, неспецифическая ротационная манипуляция, специфическая манипуляция на боковой наклон в средне-шейном отделе позвоночника, специфическая манипуляция на ротацию в средне-шейном отделе поз-ка, манипуляция на атланто-окципитальном сочленении на боковой наклон, на сгибание, манипуляция на двигательном сегменте С1-С2 на ротацию.

Профилактика

Пациенты с краниовертебральной дисфункцией должны соблюдать следующие правила — не желательны резкие наклоны и повороты головы, стойки на голове, кувырки. не заниматься травматичными видами спорта и форсированными нагрузками, ограничить соль в пище и алкоголь, избегать длительных вынужденных поз, длительное ношение тяжестей более 5 кг., ограничивать вес (не более 3-х кг) при подъеме предметов выше плечевого пояса в повседневной жизни, ограничить работу с техникой, создающую низкочастотную вибрацию, регулярное занятия ЛФК для укрепления мышц шеи и плечевого пояса.