Гиперактивный мочевой пузырь и недержание мочи

Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) является одним из заболеваний проявляющихся симптомами нарушения мочеиспускания. Пожилые пациенты не всегда обращаются к врачу по этому поводу, полагая, что это проявление возрастных изменений. Больные молодого возраста, страдающие ГМП, часто считают неудобным рассказать о своих проблемах, несмотря на то, что болезнь заставляет их порой полностью менять привычный образ жизни. Учащенное мочеиспускание, императивные позывы, частое мочеиспускание ночью и императивное недержание мочи — это основные проявления гиперактивности мочевого пузыря.

Болезнь ограничивает активность пациента. Постоянно возникающие позывы к мочеиспусканию заставляют больных находиться в непосредственной близости от туалета. В крайних проявлениях, эти больные заранее планируют свой маршрут передвижения и привязывают его к расположению туалетов. А, иногда, постоянный страх «не успеть дойти до туалета» при возникновении непреодолимого позыва к мочеиспусканию заставляет их полностью отказаться от выхода из дома.

В настоящее время существуют эффективные методы лечения гиперактивности мочевого пузыря, и роль врача в данной ситуации заключается в донесении этой информации до больных.

Считается, что ГМП — это комплекс симптомов, включающих в себя дисфункцию нижних мочевыводящих путей, основным проявлением которого является императивные, неудержимые, позывы к мочеиспусканию — так называемая ургентность.

ICS (International Continence Society) дает следующее определение ургентности: «ургентность — это внезапное и непреодолимое желание помочиться, которое невозможно отсрочить». Не смотря на такое определение, все же существует время, на которое больной может отсрочить мочеиспускание. Это время называется «временем предупреждения мочеиспускания». Чем короче этот промежуток времени, тем больше вероятность, что больной не сможет удержать мочу.

Императивное недержание мочи — это крайнее проявление ГМП. Недержание мочи может быть одним из проявлений ГМП, наряду с учащенным мочеиспусканием, проявляющейся как днем, так и ночью. Следует особо отметить, что не все больные ГМП страдают недержанием мочи, как и не у всех больных недержанием мочи имеется гиперактивность мочевого пузыря.

Диагностика ГМП, как правило, не представляет значительных трудностей. При сборе анамнеза необходимо обращать особое внимание на начало и продолжительность заболевания, интенсивность возникающих позывов, частоту мочеиспускания в дневное и ночное время суток. Внезапно возникшие на фоне полного здоровья жалобы на ургентность и учащенное мочеиспускание скорее являются признаком инфекции нижних мочевых путей, чем проявлением гиперактивности мочевого пузыря. Прием большого количества кофеин-содержащих напитков (кофе, чай, некоторые безалкогольные напитки) могут быть провоцирующим фактором, приводящим к возникновению нестерпимых позывов к мочеиспусканию. Иногда, больные сознательно увеличивают объем принимаемой жидкости, надеясь таким образом избавиться от мнимой инфекции, которая, по их мнению, является причиной ургентности. В таких случаях простое регулирование питьевого режима часто помогает устранить учащенное мочеиспускание. Некоторые соматические болезни могут проявляться гиперактивностью мочевого пузыря. К ним относятся латентный диабет, рассеянный склероз, паркинсонизм, обструкция нижних мочевых путей, деменция и другие. Многие лекарственные средства могут провоцировать или ухудшать состояние больных ГМП, наиболее часто применяемые – это диуретики и антигистаминные препараты.

Основным показателем тяжести болезни можно назвать степень ее воздействия на социальную жизнь больного. Часто болезнь заставляет больного менять профессию, ограничивает карьерный рост, влияет на семейные отношения. Иногда пациенты полностью изменяют стиль своей жизни, отказываясь от любых видов физической и социальной активности, которые ограничивают их немедленный доступ к туалету, одерживая таким образом победу над болезнью. Но это соответственно приводит к социальной дезадаптации и отрицательно сказывается на их физическом и эмоциональном состоянии.

Как диагностика, так и лечение гиперактивности мочевого пузыря требуют от врача тесного содействия с больным. Больной должен получить от врача исчерпывающий ответ на вопрос о методах лечения ГМП - как лекарственных, так и других. Врач должен так же обсудить с больным эффективность того или иного метода, возможные осложнения и финансовые затраты. Только обладая реалистическими ожиданиями и осознавая методы лечения, больной способен дать согласие на применение одной из лечебных опций. Такие пациенты, обладающие полной информацией по своему заболеванию и возможностям лечения, имеют хорошие шансы справиться с болезнью.

Основным методом в диагностике ГМП является комплексное уродинамическое исследование (КУДИ), при котором особое внимание обращают на признаки инфравезикальной обструкции (урофлоуметрия, исследование «давление-поток»), появление различной интенсивности позывов, наличие непроизвольных сокращений детрузора, их амплитуды и частоты, цистометрическую емкость мочевого пузыря (цистометрия), функцию сфинктера уретры (профилометрия). В нашем центре данное исследование проводится на современной уродинимической системе «Уроскрин».

Лечение гиперактивного мочевого пузыря

Как и любое другое хроническое заболевание, ГМП лечится с помощью сочетания медикаментозных и немедикаментозных методов. Лекарственные средства могут применяться в качестве монотерапии или в сочетании с другими препаратами. В последнее время разработаны препараты длительного действия на основе антихолинергических веществ, или, если точнее, антимускариновых веществ. Эти препараты можно применять один раз в день, что в свою очередь делает их более удобными в использовании. Также доказано, что данные препараты являются более эффективными по сравнению с препаратами быстрого действия.

Множество немедикаментозных методов, таких как поведенческая терапия и реабилитация мышц тазового дна (наиболее часто встречающееся название – «упражнения Кегеля»), могут также способствовать улучшению контроля над мочеиспусканием.

Известно, что результаты лечения среди пациентов, у которых применялась только поведенческая и реабилитационная терапия, сопоставимы с результатами лечения медикаментами. Можно предположить, что сочетанное применение как медикаментов, так и не медикаментозного лечения может привести к взаимному потенцированию действия и лучшим результатам.

Исследования роли сочетанных методов терапии в лечении заболевания ГМП доказывают, что применение лекарственных средств в совокупности с нефармакологическими методами значительно повышает эффективность лечения. При этом особой роли не играет то, с какого именно метода пациент начинает лечение (т. е. выбирает ли он поведенческую/реабилитационную терапию или предпочитает традиционное лечение при помощи лекарственных средств, либо использует те и другие средства одновременно). Главными составляющими поведенческой и реабилитационной терапии в лечении ГМП являются: контроль над количеством и частотой принимаемой жидкости, «обучение» мочевого пузыря и выполнение упражнений по укреплению мышц тазового дна. В частности, для людей пожилого возраста не рекомендуется ограничивать прием жидкости до тех пор, пока человек не начинает употреблять чрезмерное количество воды. Ведение дневника, где фиксируется время и количество принятой жидкости, помогает скорректировать проблемы связанные с питьевым режимом (к примеру: излишнее употребление кофеиносодержащих или алкогольных напитков, либо чрезмерное употребление жидкости перед сном). Рекомендуемое потребление жидкости составляет 6-8 чашек в день, включая жидкость, содержащуюся в продуктах питания. Несомненно, при определении количества потребляемой жидкости нужно учитывать индивидуальные особенности каждого отдельно взятого человека, его сопутствующие заболевания и т. д. Это особенно касается людей пожилого возраста. Было бы ошибочным рекомендовать потребление определенного количества жидкости. В общем, половину суточной нормы потребляемой жидкости должна составлять вода, которую лучше всего пить небольшими порциями в течение всего дня.

Поведенческая терапия — тренировка мочевого пузыря, подразумевает под собой посещение туалета с целью мочеиспускания строго по расписанию. Такой подход может привести к улучшению симптомов, связанных с чрезмерной активностью детрузора до 50 %, т.к. пациент узнает о том, как подавить ургентность, увеличить объем мочевого пузыря и сократить количество посещений туалета. Это, можно сказать, модифицированная форма тренировки мочевого пузыря при помощи определенных упражнений, которые используются на ранней стадии поведенческой терапии. Слишком частые позывы к мочеиспусканию с целью избежать интенсивной ургентности и вероятности недержания мочи могут привести к ослабленной работе мочевого пузыря и даже сокращению его объема. Вообще, пациентам рекомендуется посещать туалет каждые час или два на протяжении всего дня и увеличивать периоды между посещениями на 15-30 минут в течение каждой недели. Для достижения этой цели им также рекомендуется пользоваться специальными техниками, способствующими удержанию мочи.

При этом больных обучают не сразу же бежать в туалет, как только они чувствуют позыв к мочеиспусканию, а напротив, посидеть или постоять спокойно, непрерывно контролируя при этом работу мышц тазового дна, что гораздо сложнее сделать, если больной постоянно бегает по комнате. Также очень полезны расслабляющие и отвлекающие техники, такие как математический счет про себя или глубокое размеренное дыхание.

Бесспорным фактом является то, что при лечении пациентов с помощью реабилитационной терапии важную роль играет обучение людей умению управлять мышцами тазового дна. Данные упражнения очень полезны, поскольку помогают контролировать удерживание мочи в мочевом пузыре. Это умение может пригодиться всем, а особенно тем, кто не в состоянии осознанно изолировать и сдерживать мышцы тазового дна. После того, как пациенты научились всем этим упражнениям, те из них, у которых степень мотивации достаточно высока, могут продолжать их выполнение уже самостоятельно. Реабилитационная терапия мышц тазового дна может проводиться врачами, медсестрами, ассистентами врача или физиотерапевтами, которые также могут отвечать за мониторинг пациента.

В нашем центре тренировка мышц тазового дна проводится на современном комплексе «Уропроктокор».

Тем не менее, следует иметь в виду, что успех в лечении в значительной степени, зависит от самих больных, их возможностей и желания учиться и придерживаться достигнутых результатов. Сочетание лекарственного средства с одним из функциональных методов позволяет добиться значительных результатов в лечении столь сложной категории больных как больные гиперактивностью мочевого пузыря.

В последнее время ботулинический токсин типа А (Ботокс, Лантокс) активно применяется для лечения гиперактивного мочевого пузыря. В целом, ботулинический токсин применяется при лечении различных спастических состояний, начиная с 1970-80 гг. Для лечения непроизвольных сокращений детрузора выполняется введение токсина в стенку мочевого пузыря при помощи эндоскопической иглы. При этом происходит частичная временная денервация мочевого пузыря, что позволяет устранить недержание мочи, связанное с ургентными позывами к мочеиспусканию. Действие ботулинического токсина обратимо, поэтому, чаще всего, требуется повторное лечение через 6-12 месяцев. Данная методика так же используется в нашем центре.

Стрессовое недержание мочи

Стрессовое недержание мочи — это неспособность женщины к удержанию мочи при смехе, кашле, чихании, физических нагрузках и других действиях, повышающих уровень внутрибрюшного давления. На практике также широко используется синоним — «недержание мочи при напряжении — НМПН». По мнению многих урологов, этот термин точнее раскрывает механизм патологии. Этот тип заболевания у женщин необычно широко распространен. Около 30% женского населения страдает недержанием мочи в любой форме, причем в этой статистике женщины пожилого возраста превалируют. При возрастании уровня внутрибрюшного давления моча выходит из мочевого пузыря через мочеиспускательный канал (уретру). Из-за нарушения состояния функции замыкательного аппарата выход жидкости не предотвращается. Мочевой пузырь не задействован при стрессовом недержании: при потере мочи гладкие мышцы стенки мочевого пузыря продолжают быть ненапряженными.

Диагностика заболевания строится на основании анамнеза, выслушивании жалоб пациентки и ее осмотра. Проведение комбинированного уродинамического исследования позволяет подтвердить данный диагноз.

Лечение стрессового недержания мочи заключается в совместном подборе с врачом-урологом безопасных и эффективных лекарственных средств, так и в тренировке мышц тазового дна. В нашем центре для тренировки мышц тазового дна используется современный высокоэффективный комплекс «Уропроктокор».

Так же в современной урологической практике лечения стрессового недержания мочи используются различные оперативные методы.

Одним из них является инъекция объемобразующих гелей в подслизистый слой уретры, что позволяет сформировать под слизистой мочеиспускательного канала характерные утолщения. При введении препарата в нескольких точках просвет уретры становится уже, что позволит со временем лучше удерживать мочу. Операция занимает не более 10 минут, делается под местным обезболиванием. В зависимости от выбора тактики, уролог может применять цитоскоп или обходиться без него. Метод хорош в определенных клинических случаях, но менее эффективен в сравнении с хирургическим воздействием, относительно недешево стоит и в ряде ситуаций требует повторных гелевых инъекций. Вопрос о безопасности гелей для тканей организма пока остается открытым.

В наше время безопасным и высокоэффективным методами лечения женского стрессового недержания мочи являются слинговые операция TVT / TVT0. Операции хорошо переносятся пациентками в силу высокотехнологичных и малоинвазивных характеристик. В ходе операции под средней частью мочеиспускательного канала размещается свободная синтетическая петля, поддерживающая уретру и препятствующая потере мочи в состоянии напряжения.

Хирургические методы лечения женского недержания являются малоинвазивными и проводятся в дневном хирургическом стационаре поликлиники. Операции выполняются под внутривенной или местной анестезией и пациентка выписывается из стационара в тот же день.